Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen nimmt stark zu
So viele Hinweise wie nie zuvor - AOK Hessen klagt über Abrechnungsbetrug
Die AOK ist Hessens größte Krankenkasse. (Symboldbild)
Gefälschte Rezepte, erfundene Pflegeleistungen, doppelte Abrechnungen: Immer häufiger versuchen Menschen, die AOK abzuzocken. In einem Bereich ist das besonders leicht.
Ob Luftleistungen oder falsche Rezepte: Hessens größte Krankenkasse, die AOK, hat mehr Hinweise auf Abrechnungsbetrug als je zuvor. Vor allem bei der Pflegeversicherung und der häuslichen Krankenpflege wird betrogen, wie aus dem Tätigkeitsbericht der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten der AOK Hessen hervorgeht, der der dpa vorliegt.
"Die Betrugsmechaniken und Tatbestände haben sich in den vergangenen Jahren kaum verändert", berichtet die AOK Hessen. Am häufigsten seien Luftleistungen und Doppelabrechnungen, aber auch Urkundenfälschung sei dabei, etwa bei Rezepten. Neu ist das Ausmaß.
Bei anderen Kassen ist die Entwicklung ähnlich: Bei der Techniker-Krankenkasse (TK) etwa steigt die Zahl der eingegangenen Hinweise ebenfalls weiter an, das Gesamtvolumen der Schäden ist aber in etwa konstant, wie eine Sprecherin auf Anfrage mitteilte.
Mehr Hinweise, mehr Anzeigen, mehr Forderungen
"Noch nie gab es so viele Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen wie in den Jahren 2024/25", berichtet das Team zur Fehlverhaltensbekämpfung der AOK Hessen: 1.232 Hinweise gingen in den beiden vergangenen Jahren ein - zehn Prozent mehr als im Zwei-Jahres-Zeitraum davor.
Auch die Zahl der Strafanzeigen hat erheblich zugenommen: um 24 Prozent auf 195 Anzeigen. Die Kasse geht von "gesicherten Forderungen" für diese zwei Jahre in Höhe von rund 4,8 Mio. Euro aus - 45 Prozent mehr als 2022/23.
Ganze Familie an Betrugsmasche beteiligt
Ein Klassiker beim Abrechnungsbetrug ist die sogenannte Verhinderungspflege - pflegende Angehörige können sich vertreten lassen, um sich zu erholen. Weil der Zugang zu dieser Leistung bewusst sehr niedrigschwellig ist, ist sie nach Erfahrung der AOK leider auch besonders anfällig für Missbrauch. Verhinderungspflege zu beantragen, obwohl diese nie geleistet wurde, sei in den vergangenen Jahren "Hundertfach" vorgekommen.
Verhinderungspflege soll pflegende Angehörige entlasten. (Symbolbild)
Eine Frau, die bei einem Pflegedienst arbeitet, war besonders dreist. Sie rechnete in 33 Fällen Verhinderungspflege ab, ohne diese Leistung erbracht zu haben. Dabei nutzte sie gezielt bestehende Kontakte zu Pflegebedürftigen, die sie im Rahmen dieser Tätigkeit betreute. Auch ihr Enkel, der beim gleichen Pflegedienst tätig war, war in den Betrug involviert. Die AOK fordert insgesamt 72.000 Euro zurück. Inzwischen wurde die Frau zu 22 Monaten Haft auf Bewährung verurteilt und verlor auch ihren Job.
Therapie nur auf dem Papier und Rezepte selbst bedruckt
Ein anderes Beispiel lieferte ein bundesweit tätiger Lieferant für Verbandmittel. Die Firma ließ blanko unterschriebene Rezepte nachträglich selbst bedrucken und löste damit Bestellungen aus. "Diese Masche flog auf, weil eine Vielzahl der Verordnungen ein identisches Druckbild aufwies, obwohl diese von weit entfernten Praxen ausgestellt worden waren", erklären die Fahnder. Die AOK forderte in diesem Fall 857.000 Euro allein für das Jahr 2025 zurück.
Ein Beispiel unter vielen: gefälschte Rezepte für Verbandsmaterial. (Symbolbild)
In einem dritten Beispielfall geht es um Urkundenfälschung. Die Prüfer hatten den Verdacht, dass hier Physiotherapie zwar auf dem Papier, nicht aber in Wirklichkeit erbracht wurde. Die Signaturen der Versicherten waren gefälscht - "und noch nicht einmal besonders gut", wie die Fahnder feststellten. Insgesamt 44 Verordnungen waren davon betroffen. Die AOK fordert von dem Mann fast 12.000 Euro zurück.
So arbeiten die Detektive der AOK
703 der 1.232 Hinweise in den zurückliegenden zwei Jahren kamen aus externen Quellen, etwa über das Meldeportal im Internet, wo man auch anonym Verdachtsfälle anzeigen kann. Heike Degenhardt-Reinmold leitet das zehnköpfige Team, das bei der AOK Hessen diese Verdachtsfälle prüft.
"Solche Hinweise sind wichtig", sagt die Beauftragte zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen der AOK Hessen. "Wir sind dankbar für aufmerksame Bürger. Letztlich zahlen wir doch alle die Rechnung." Angesichts der enormen Zahl der Abrechnungen haben die Prüfer ohne Tipps von außen oft keine Chance, Luftbuchungen zu erkennen.
Künftig könnte Künstliche Intelligenz helfen, Widersprüche aufzudecken, sagt Degenhardt-Reinmold. Noch setzt die AOK KI aber nicht systematisch für die Prüfung ein. Dafür arbeiten in ihrem Team viele Mitarbeiter mit langjähriger Erfahrung, die fast alle Arten von Betrugsversuchen schon gesehen haben. Immer wieder kommt es zum Beispiel vor, dass Leistungen für Versicherte abgerechnet werden, die bereits verstorben sind.
Erhärtet sich ein Verdachtsfall, schalten die Mitarbeiter die Staatsanwaltschaft ein. Bis das Verfahren eröffnet oder gar abgeschlossen ist, kann es allerdings dauern. "Das ist sehr mühsam", erklärt die Stabsstellenleiterin. Jede einzelne Tat muss belegt und bewiesen werden. Bei betagten, vielleicht dementen Pflegebedürftigen ist das schwierig.
Dass es - wie im Fall der Pflegerin - doch immer wieder zu Verurteilungen kommt, freut Heike Degenhardt-Reinmold: "Das sendet die Botschaft: Seid euch nicht so sicher."
